טופס תרומה אגודת ידידים

*

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

* כתובת דוא"ל למשלוח חשבונית/קבלה

* שם לחשבונית/קבלה

* ח.פ./עוסק מורשה/תעודת זהות

יש להזין מספר בעל 9 ספרות. במידה והמספר קצר יותר, יש להזין 000 בתחילת המספר.

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

פרטים להעברה בנקאית:

אגודת ידידי המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) (ע”ר), בנק דיסקונט סניף 55, מספר חשבון 1254520

*

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב. אני מאשר/ת את פרטי ההזמנה וביצועה

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין